Zmiana odbiorcy usług - Protokół zdawczo-odbiorczy

ODBIORCA ZDAJĄCY

Symbol Odbiorcy Usług

Imię i nazwisko/Nazwa Odbiorcy zdającego*

Adres do korespondencji Odbiorcy zdającego*

Telefon kontaktowy*

ODBIORCA PRZEJMUJĄCY

Imię i nazwisko/Nazwa Odbiorcy przejmującego*

Adres do korespondencji Odbiorcy przejmującego*

PESEL/NIP*

Telefon kontaktowy*

Tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (nr księgi wieczystej)*

załącznik

W związku ze sprzedażą nieruchomości / lokalu w miejscowości*

ulica i numer nieruchomości/działki

wodomierz nr*

stan wodomierza*

data odczytu*

podlicznik nr

stan podlicznika

data odczytu

Odbiorca zdający: oświadczam, że podany stan wodomierza stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie zaopatrzenia w wodę lub odprowadzania ścieków

Adres e-mail odbiorcy zdającego*

Odbiorca przyjmujący: oświadczam, że podany stan wodomierza jest podstawą do rozliczania mnie z tytułu zaopatrzenia w wodę lub odprowadzania ścieków oraz zobowiązuję się regulować należności począwszy od podanego stanu wodomierza

Adres e-mail odbiorcy przejmującego*

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane