Zlecenie usługi

Dane Zleceniodawcy*

Ulica i numer budynku

Miejscowość*

NIP/PESEL*

Nr telefonu*

Zlecam wykonanie usługi* rodzaj usługi Czyszczenia i udrożnienia sieci kanalizacyjnej Pompowania i wywozu nieczystości z szamba Czyszczenia wpustów Dowóz wody na budowę Sprawdzenie szczelności instalacji kanalizacyjnej metodą zadymiania Inspekcja sieci kanalizacyjnej za pomocą kamery ponowne oplombowanie podlicznika kompleksowa wymiana wodomierza dodatkowego badanie laboratoryjne wody badanie laboratoryjne ścieków badanie laboratoryjne gleby inna - proszę wpisać poniżej

Inne

Adres wykonania usługi

Forma płatności za usługę* wybierz wartość Przelew bankowy Karta kredytowa/debetowa gotówka w Kasie Spółki

Należność zostanie uregulowana po otrzymaniu faktury VAT

ID nabywcy (opcjonalnie)

Informacje dodatkowe

Data*

Adres e-mail*

zdjęcie nr 1

zdjęcie nr 2

zdjęcie nr 3

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane