Wniosek o rozwiązanie umowy

Nr Nabywcy wg faktury (6-cyfrowy numer znajdujący się na fakturze pod nazwą "NABYWCA: ___")*

Nazwa Wnioskodawcy*

Miejscowość*

Ulica

Nr posesji/działki*

PESEL/NIP

Telefon kontaktowy*

Proszę o rozwiązanie umowy nr

z dnia

Powód rozwiązania umowy*

Umowa dotyczy nieruchomości*

Nr wodomierza

Stan wodomierza*

Nr podlicznika

Stan podlicznika

Oświadczam, że żadna osoba nie jest uprawniona do zamieszkania pod wskazanym adresem, a nieruchomość jest wolna od zobowiązań i praw osób trzecich

Data*

Adres e-mail*

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane