Wniosek o zawarcie umowy (przekazanie przyłącza kanalizacyjnego do eksploatacji PWiK)

Przedmiot umowy wybierz zaopatrzenie w wodę lub odprowadzani ścieków odprowadzanie ścieków zaopatrzenie w wodę

Nr Nabywcy wg faktury (6-cyfrowy numer znajdujący się na fakturze pod nazwą "NABYWCA: ___")*

Nazwa Odbiorcy Usług*

Adres do korespondencji

PESEL/NIP

Telefon kontaktowy*

Przekazuje przyłącze wybierz wodociągowe kanalizacyjne wodociągowe i kanalizacyjne

Adres nieruchomości (miejscowość)*

Ulica

Nr posesji/działki*

Rodzaj budynku* wybierz mieszkalny jednorodzinny mieszkalny dwurodzinny mieszkalny wielorodzinny inny, wpisz poniżej

Informacje dodatkowe

Tytuł prawny do korzystania z nieruchomości* wybierz własność współwłasność

nr dokumentu własności (nr księgi wieczystej, inne)*

załącznik

Własność przyłącza*

Odbiorcy Usług

nieuregulowany stan prawny

Oświadczam, że przyłącze wodociągowe i/lub kanalizacyjne od dnia podpisania przeze mnie nowej umowy pozostanie w eksploatacji Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji w Bolesławcu Spółka z o.o.

Przejęcie przez PWiK w Bolesławcu Sp. z o.o. kosztów utrzymania przyłącza będzie skutkować przeniesieniem Odbiorcy Usług do nowej grupy taryfowej. W przypadku wycofania zgody na przekazanie przyłącza, PWiK zastrzega sobie prawo do obciążenia Odbiorcy kosztami poniesionymi na wymianę/usunięcie awarii przyłącza w okresie od dnia przekazania przyłącza kanalizacyjnego do dnia cofnięcia zgody.

Data*

Adres e-mail*

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane