Rozdział na przyłączu wodociągowym Nazwa wnioskodawcy* Miejscowość* Nazwa ulicy Nr posesji/działki* Telefon kontaktowy* Adres do korespondencji* Rodzaj obiektu wybierz budynek mieszkalny jednorodzinny budynek mieszkalny dwurodzinny budynek mieszkalny wielorodzinny inny - proszę wpisać poniżej inny Sposób odbioru warunków* wybierz e-mail podany we wniosku osobiście w Biurze Obsługi Klienta poczta oświadczam, że budynek jest podzielony na odrębne własności wraz z podziałem działki, na której się znajduje Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości na podstawie księgi wieczystej Nr księgi wieczystej dodaj plik osoba, która posiada zawartą umowę o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzanie ścieków wyraża zgodę na rozdział Proszę wpisać imię i nazwisko (nazwę firmy) właściciela pomieszczenia, w którym znajduje się wodomierz główny Informacje dodatkowe Data Adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych * pola wymagane