Rozdział na przyłączu wodociągowym

Nazwa wnioskodawcy*

Miejscowość*

Nazwa ulicy

Nr posesji/działki*

Telefon kontaktowy*

Adres do korespondencji*

Rodzaj obiektu

inny

Sposób odbioru warunków*

oświadczam, że budynek jest podzielony na odrębne własności wraz z podziałem działki, na której się znajduje

Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości na podstawie księgi wieczystej

Nr księgi wieczystej

dodaj plik

osoba, która posiada zawartą umowę o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzanie ścieków wyraża zgodę na rozdział

Proszę wpisać imię i nazwisko (nazwę firmy) właściciela pomieszczenia, w którym znajduje się wodomierz główny

Informacje dodatkowe

Data

Adres e-mail

Zgoda na przetwarzanie danych

* pola wymagane