Budynki pozostałe Nazwa wnioskodawcy (właściciel posesji)* Telefon kontaktowy* Miejscowość (przyłączana posesja)* Gmina* Ulica Nr posesji/działki* Obręb Adres do korespondencji* Przeznaczenie i sposób wykorzystania nieruchomości Pozostałe przypadki (określić szczegółowo przeznaczenie i sposób wykorzystania) UWAGA: W przypadku budynku mieszkalnego wielorodzinnego należy wskazać, czy budynek będzie wyposażony w garaż podziemny. Woda pobierana do celów bytowych w ilości: Qdśr [m3/dobę] Qhmax [m3/godzinę] Woda pobierana do celów przemysłowych w ilości: PKD Qdśr [m3/dobę] Qhmax [m3/godzinę] Woda pobierana do celów p.poż. w ilości: ilość wody do wewnętrznego gaszenia pożaru: q [dm3/s] ilość wody do zewnętrznego gaszenia pożaru: q [dm3/s] Woda pobierana do celów innych w ilości: określić jakich: Qdśr [m3/dobę] Qhmax [m3/godzinę] Wyjaśnienie użytych skrótów: Qdśr - zapotrzebowanie średniodobowe na wodę; Qhmax - zapotrzebowanie maksymalne godzinowe na wodę; q - wymagana ilość wody do celów przeciwpożarowych. Planowany rodzaj odprowadzanych ścieków: ścieki bytowe w ilości: Qhmax [m3/godzinę] Qdśr [m3/dobę] Niniejszym oświadczam, że wielkości ładunku zanieczyszczeń w ściekach bytowych odprowadzanych z nieruchomości/obiektu nie będą przekraczały następujących wartości: BZT5 - 500mgO2/dm3, ChZT - 1000mgO2/dm3, zawiesina ogólna - 585mgO2/dm3, azot ogólny - 92mgN/dm3, fosfor ogólny - 15mgP/dm3 ścieki przemysłowe w ilości: PKD Qdśr [m3/dobę] Qhmax [m3/godzinę] Niniejszym oświadczam, że z nieruchomości/obiektu będą odprowadzane ścieki przemysłowe o następującej jakości: BZT5 ChZT Zawiesina ogólna Azot ogólny Fosfor ogólny Inne wody opadowe i roztopowe w ilości : Q [dm3/sekundę] Powierzchnia odwadniana [m2] Wyjaśnienie użytych skrótów: Qdśr - średniodobowa ilość odprowadzanych ścieków; Qhmax - maksymalna godzinowa ilość odprowadzanych ścieków; Q - ilość wód opadowych i roztopowych. Dodatkowe informacje UWAGA: W przypadku aktualizacji bądź zmiany warunków technicznych przyłączenia do sieci należy podać ich numer oraz datę wydania. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu - załącznik obowiązkowy!* Inne Niniejszym oświadczam, że wybieram następujący sposób przekazania warunków przyłączenia do sieci albo odmowy wydania warunków przyłączenia do sieci: Sposób odbioru warunków* wybierz e-mail podany we wniosku osobiście w Biurze Obsługi Klienta poczta Data Adres e-mail* Zgoda na przetwarzanie danych Pouczenie: 1. Przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne wydaje warunki przyłączenia do sieci albo uzasadnia odmowę ich wydania, w terminie: 1) 21 dni - od dnia złożenia wniosku o wydanie warunków przyłączenia do sieci, w przypadku budynków mieszkalnych jednorodzinnych, w tym znajdujących się w zabudowie zagrodowej; 2) 45 dni - od dnia złożenia wniosku o wydanie warunków przyłączenia do sieci, w pozostałych przypadkach. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne może przedłużyć terminy określone w pkt. 1 powyżej, odpowiednio o kolejne 21 albo 45 dni, po uprzednim zawiadomieniu podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci z podaniem uzasadnienia przyczyn tego przedłużenia. 3. Do terminów określonych w pkt. 1 i 2 powyżej nie wlicza się terminów przewidzianych w przepisach prawa do dokonania określonych czynności, terminów na uzupełnienie wniosku o wydanie warunków przyłączenia do sieci, okresów innych opóźnień spowodowanych z winy podmiotu wnioskującego o przyłączenie do sieci albo z przyczyn niezależnych od przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego. 4. Organ regulacyjny - Dyrektor Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie we Wrocławiu rozstrzyga na wniosek strony w drodze decyzji spory w sprawach odmowy przyłączenia do sieci (art. 27e ust. 1 pkt 2 Ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków). Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż: 1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Bolesławcu Sp. z o.o. z siedzibą w Bolesławcu przy ul. Łasicka 17, 2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usługi na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., 3. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, 4. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną, 5. posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, 6. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, 7. podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych skutkować będzie brakiem możliwości świadczenia usługi. * pola wymagane